Acht praktische adviezen voor professionele cliëntrapportages
Helder cliëntrapportages schrijven in de ggz is geen kleinigheid. Een goede rapportage is cliëntgericht, dus objectief en concreet. Daarnaast is de rapportage beknopt, begrijpelijk en overzichtelijk. In de praktijk hebben ggz-medewerkers weinig tijd voor het schrijven. Hoe zorg je dan toch voor een professionele cliëntrapportage? In dit blog vind je onze acht belangrijkste adviezen.
ADVIES 1: SCHRIJF CLIËNTGERICHT
Cliëntgericht rapporteren betekent ten eerste noteren wat je waarneemt. Je beschrijft je cliënten en hun situatie dus zo feitelijk en concreet mogelijk, zonder je mening te geven of te interpreteren.
Wat je persoonlijk over een bepaalde situatie denkt of voelt, laat je buiten beschouwing. Ook je eigen frustraties of oordelen mogen niet in de beschrijving doorschemeren.
Waarom moet je objectief schrijven als je in de ggz werkt? Cliënten het recht om hun eigen dossier in te zien. Als zij deze opvragen en er staat iets in wat de cliënt kwetst, kan daarover gemakkelijk een conflict ontstaan. Dat kan de behandelrelatie verstoren. We geven een aantal richtlijnen voor cliëntgericht schrijven.
Schrijf feitelijk
Noteer alleen wat je concreet waarneemt, en niet hoe je dit interpreteert. Twee voorbeelden:
- Subjectief: ‘Cliënte is boos.’
- Objectief: ‘Cliënte slaat twee keer met haar vuist op tafel en verheft haar stem.’
- Subjectief: ‘De heer Van Dam is in zichzelf gekeerd.’
- Objectief: ‘De heer Van Dam maakt geen oogcontact tijdens het gesprek.’
Gebruik de eigen woorden van de cliënt
Je schrijft cliëntgericht als je weergeeft wat de cliënt heeft gezegd. Bijvoorbeeld: ‘Mevrouw geeft aan dat ze het moeilijk vindt om over haar jeugd te praten.’ ‘Cliënt zegt heel opgelucht te zijn over het resultaat van het IQ-onderzoek.’
Vermijd het woord ‘zou’
Met het woord ‘zou’ geef je al snel de indruk dat de cliënt niet de waarheid spreekt.
- Liever niet: ‘Cliënt zou juni een insluiper hebben gezien in zijn woning.’
- Beter is: Cliënt geeft aan dat hij in juni 2024 een insluiper heeft gezien in zijn woning.’
Bespreek je eigen ervaring
Soms kan het functioneel zijn om je subjectieve ervaring te beschrijven. Een voorwaarde is dan dat je dit van tevoren met de cliënt hebt besproken, voordat je het noteert. Tenslotte is het niet cliëntgericht als de cliënt in het verslag leest wat jij denkt.
Suggestie:
‘Cliënt keek viermaal uit het raam, gaf op enkele van mijn vragen geen antwoord en keek meerdere keren op zijn horloge. Dit benoemd en met hem besproken of hij gemotiveerd is voor de behandeling. Cliënt gaf aan dat hij hierover gaat nadenken.’
ADVIES 2: MAAK JE RAPPORTAGE VOLLEDIG EN BEKNOPT
Wanneer is een cliëntrapportage volledig en beknopt? Een rapportage is volledig als er alle informatie in staat die nodig is voor de hulpverlening door jou en eventueel direct betrokken collega’s. We spreken van een beknopte rapportage als er geen overbodige informatie in staat en als de rapportage geen onnodige herhaling bevat.
Een valkuil is om rapportages te lang te maken. In de praktijk zien we dat ggz’ers de rapportages soms gebruiken om de sessie als het ware van zich af te schrijven. Ze noteren dan alles en beperken zich niet tot de essentie. Het resultaat: een ongestructureerd verhaal dat minder makkelijk leest.
Een Franse schrijver, Blaise Pascal, noteerde in de zeventiende eeuw: ‘Ik schrijf je een lange brief, want ik had geen tijd voor een korte.’
Een beknopte cliëntrapportage of een kernachtige huisartsen- of verwijsbrief schrijven is lastig. Het vergt meer van je dan een uitgebreide tekst waarin je alles vermeldt wat in je opkomt.
Hoe rapporteer je compact? De belangrijkste richtlijn is: noteer eerst kernwoorden en werk die pas daarna uit. Dan ben je minder geneigd om uitvoerig te rapporteren.
ADVIES 3: FORMULEER BEGRIJPELIJK EN CORRECT
We komen het vaak tegen in cliëntrapportages: moeilijke en vage taal. Jammer, want dat maakt het meestal lastiger om de tekst te lezen. Hoe zorg je voor een heldere schrijfstijl? Je vind hier een aantal richtlijnen.
Maak je zinnen kort en eenvoudig
Veel schrijvers produceren ongemerkt lange zinnen. Dat komt doordat ze veel informatie tegelijk kwijt willen. Zo moeten lezers zinnen soms herlezen. Vuistregel: maak je zinnen niet langer dan twee regels of 15 woorden.
Kies voor een actieve stijl
Een passieve stijl kenmerkt zich door de hulpwerkwoorden ‘worden’ en ‘zijn’, in combinatie met een voltooid deelwoorden. Deze stijl maakt teksten vaak onpersoonlijk en vaag.
In een cliëntrapportage is het belangrijk te weten wie iets doet. Gebruik dus waar mogelijke de actieve stijl: noem degene die iets doet. Een voorbeeld.
Liever niet: De politie werd deze maand drie keer ingeschakeld.
Beter is: De buren schakelden deze maand drie keer de politie in.
Of: De cliënt schakelde deze maand drie keer de politie in.
ADVIES 4: PAS OP MET VAKTAAL
In de ggz wordt vaak vaktaal gebruikt. Denk bijvoorbeeld aan ‘emotieregulatieproblematiek’, ‘copingstrategieën’, ‘performale intelligentie’ en ‘TS’. Mag je zulke woorden in je rapportage gebruiken?
Deze vraag is niet met een simpel ja of nee te beantwoorden, want het hangt van je lezer af. Is deze bekend met de vakterm? Dan kun je de term gerust gebruiken. Wil je de rapportage begrijpelijk maken voor je cliënt? Dan doe je er goed aan om de vakterm de eerste keer op papier of in het gesprek toe te lichten. Daarna kun je de term gebruiken, omdat hij wel prettig beknopt is. Een voorbeeld:
Cliënts copingstrategie is vermijding. Dit betekent zij situaties waar ze tegenop ziet, soms uit de weg gaat. Denk bijvoorbeeld aan het gesprek met het UWV. Hiermee gaan we aan de slag.
ADVIES 5: VERMIJD TELEGRAMSTIJL
Telegramstijl kun je als schrijver zelf meestal wel duiden, wanneer de situatie van een cliënt je nog helder voor ogen staat.
Maar in de loop van de tijd kan de telegram stijl steeds raadselachtiger worden. Dat geldt zeker voor een collega die je cliëntrapportage leest. Wat betekent ‘Overleg mevrouw’? Bedoel je ‘overleg met mevrouw gehad’ of ‘overleg over mevrouw gehad tijdens MDO’? Waarover ging het overleg dan? En wanneer vond het plaats?
Ons advies: formuleer zoveel mogelijk in volledige zinnen. Geef aan om wie en waarover het gaat. Maak je zinnen compleet met een onderwerp en verbuig het werkwoord. Een voorbeeld:
Liever niet: ‘Bellen psych: diagnose?’
Maar wel: ‘POH-ggz belt psycholoog Pietersen om te informeren wanneer het diagnostisch rapport beschikbaar is.’
ADVIES 6: CONTROLEER JE TEKST OP TYP- EN SPELFOUTEN
Een foutje in spelling of grammatica is natuurlijk niet zo erg. Het maakt je tekst niet direct onduidelijk. Het nadeel is wel dat taalfouten je geloofwaardigheid kunnen aantasten.
Sommige lezers kunnen denken: als de schrijver net zo onzorgvuldig is geweest met de inhoud van de rapportage als met de spelling, dan vertrouw ik het niet. Daarnaast leiden taalfouten af en zijn ze voor sommige lezers een bron van ergernis.
ADVIES 7: MAAK JE CLIËNTRAPPORTAGE OVERZICHTELI JK
De meeste mensen lezen een tekst niet meer vanzelfsprekend van begin tot eind. Ze bekijken de tekst oppervlakkig: wat is belangrijk voor mij? Wat zijn hoofdzaken en wat is detailinformatie? Als de opbouw van je rapportage duidelijk zichtbaar is, kan de lezer je tekst makkelijker snellezen.
Bovendien heb je daar zelf ook plezier van. Want als je later je rapportage nog eens naleest om de draad van een begeleidingstraject weer op te pakken, kun je informatie veel makkelijker terugvinden. Hoe maak je je tekst dan overzichtelijk?
Begin met de kernboodschap
Veel schrijvers hebben de gewoonte om in hun tekst eerst hun redenering te noteren. Ze beschrijven bijvoorbeeld wat er allemaal is besproken in een contactmoment, welke problemen er zijn, welke oplossingen er besproken zijn en welke conclusie daaruit is getrokken. Zo hebben ze het geleerd in hun opleiding. Herkenbaar?
Wij zijn voorstander van het piramideprincipe: Laat het verloop van het gesprek los en zet de kernboodschap voorop. Dat betekent dat je onder elk kopje van een cliëntrapportage zo snel mogelijk thematisch de belangrijkste informatie presenteert. Daarna geef je een korte toelichting.
Hoe ziet een kernboodschap er uit? Enkele voorbeelden:
- Cliënt heeft de begeleiding afgebroken.
- De eetstoornis van mevrouw is in remissie.
- Een onderzoek naar ASS is gewenst.
- Meneer ervaart klachten die verband houden met burn-out.
Kies voor korte alinea’s met kernzinnen en witregels
Een alinea is een tekstblokje dat over één deelonderwerp gaat. Binnen de alinea zijn de zinnen achter elkaar getypt, dus ze beginnen niet elke keer op een nieuwe regel.
Een alinea bestaat uit minimaal twee en maximaal vijf zinnen, zodat de informatie behapbaar blijft. Aan het eind van een alinea kun je het best een witregel invoegen.
Maak je duidelijke alinea’s, dan is het glashelder wanneer een informatieblokje is afgerond. Ook komt goed naar voren wanneer er een nieuw deelonderwerp volgt.
Gebruik structuurwoorden
Wie een samenhangende tekst wil schrijven, kan niet om het gebruik van structuurwoorden heen: want, omdat, maar, bovendien, daarnaast, vervolgens, enzovoort.
Het gaat hier dus om woorden die duidelijk maken wat het verband is tussen zinnen. Ze kunnen ook de opbouw van een tekst aangeven of de manier waarop een redenering is opgebouwd. Daarmee kan de lezer de informatie meestal beter duiden.
Zet tussenkopjes in bij lange teksten
Informatieve kopjes maken het lezen makkelijker. De lezer ziet daarmee hoe de tekst is opgebouwd en kan gericht zoeken naar informatie.
Alle ggz-instellingen gebruiken vaste formats voor cliëntrapportages. Dat betekent dat er een vaste tekstopbouw is en er vaste kopjes zijn. Het voordeel voor jou als schrijver is gemak: je hoeft niet elke keer opnieuw na te denken over de opbouw en de kopjes.
Soms kan het handig zijn om binnen een onderdeel van een rapportage ook subkopjes te gebruiken. Dat zijn kopjes van een lager niveau dan tussenkopjes. Bijvoorbeeld bij intakerapportages zien we dat onder kopjes als Biografie of Beloop grote hoeveelheden tekst staan. Daardoor is de tekst vaak lastig te lezen. Per deelonderwerp kun je dan een apart subkopje gebruiken.
Gebruik opsommingen
Met puntsgewijze opsommingen maak je je teksten overzichtelijker. De informatie springt er bij het lezen uit en is makkelijk terug te vinden. Met een opsomming ziet de lezer meestal in één oogopslag dat je een bepaalde hoeveelheid zaken presenteert. Voor jezelf is het ook vaak handig om opsommingen te maken. Bijvoorbeeld als volgt.
Afspraken:
- Cliënt bespreekt met huisarts afbouwen slaapmedicatie.
- Cliënt neemt contact op met herstelkliniek Bos en heide voor een intakegesprek.
- Begeleider verzorgt overbruggingssessies tot cliënt start bij de herstelkliniek.
ADVIES 8: PAK JE SCHRIJFTAAK HANDIG AAN
De tijd die je beschikbaar hebt voor het rapporteren is waarschijnlijk beperkt. Misschien worstel je met schrijven en heb je de neiging om het uit te stellen.
Schrijven is niet eenvoudig. Veel schrijvers lopen vast doordat ze hun cliëntrapportage meteen ‘goed’ in het document willen hebben. Maar daartoe is ons brein helemaal niet in staat. Wij adviseren je om je schrijfwerk in drie stappen te doen.
Stap 1: Noteer eerst kernwoorden
Voor je rapportages werk je met vaste formats. Ga niet meteen onder het eerste het beste kopje typen, maar noteer eerst bij elk kopje van het format een paar kernwoorden of telegramzinnen. Zo heb je overzicht; je weet welke informatie waar moet staan. Heb je de kernwoorden ingevuld, neem dan even de tijd om na te denken over de volgende vragen:
- Staat bij elkaar wat bij elkaar hoort?
- Staan de kernwoorden of korte zinnen in de juiste volgorde?
- Kun je dingen schrappen?
- Kun je bepaalde onderwerpen beter onder een ander kopje plaatsen?
- Waar plaats je informatie die nergens onder lijkt te passen?
‘Ja, maar daar heb ik geen tijd voor, hoor!’ zeggen de deelnemers soms in onze
trainingen. Toch blijkt in de praktijk dat het maar een paar minuutjes hoeft te kosten om je kernwoorden te overdenken.
Uiteindelijk bespaar je hiermee alleen maar tijd. Als je begint met kernwoorden te noteren, hoef je achteraf weinig of geen tekstblokken meer te verplaatsen. Bovendien bepaal je van tevoren wat je wel en niet noteert in de cliëntrapportage. De kans is minder groot dat je te veel opschrijft en je later alinea’s moet weggooien.
Stap 2: Schrijf het concept met vaart
Schrijf je conceptversie zo snel mogelijk. Belangrijk daarbij is dat je je niet druk maakt om de formulering en de vaart erin houdt. Op deze manier kun je je helemaal richten op de inhoud van je rapportage of andere tekst. Je zult zien dat dat je zo veel tijd bespaart. Voorwaarde voor het doorschrijven is natuurlijk dat je niet wordt gestoord. Kies dus een rustige plek als dat kan en zet je telefoon op ‘stil’.
Stap 3: Werk je tekst af
AIs je conceptrapportage klaar is, dan kun je dit het best even laten liggen. Wissel van taak en pak daarna de draad weer op.
Heb je weinig of geen tijd om de tekst weg te leggen, doe dan iets wat om beweging vraagt: een kop thee pakken, je handen wassen of even rekken en strekken. Daarna heb je waarschijnlijk een frissere blik op je cliëntrapportage. Met zo’n frisse blik zie je sneller waar de tekst nog moet worden aangepast.
Waar pas je je tekst dan op aan? Je kunt op verschillende zaken letten:
- Staat de belangrijkste informatie erin?
- Kan ik overbodige informatie schrappen?
- Kan ik lange zinnen splitsen?
- Zijn korte zinnetjes voldoende duidelijk?
Tot zover onze acht tips. We wensen je professionele rapportages en vooral: veel tijdwinst!
Meer informatie over onze trainingen en workshops vindt u www.verslagleggenindeggz.nl.
